据媒体报道，近日，浙江绍兴一位大妈因脚部受伤，到越城区马山街道社区卫生服务中心就医，结果院方开错了一种口服药的剂量，一次2粒变成了一次21粒，大妈遵医嘱在一天内服用了42粒胶囊。4月25日，浙江绍兴越城区马山街道社区卫生服务中心发布情况通报，经查，媒体反映情况属实。同时，当地已成立调查组进行立案调查，对涉事医生、药剂师启动问责程序，依法依规处理。
涉事卫生中心回应称，是门诊医生在电脑上的误操作，将“一次2粒”误写成“一次21粒”。患者虽有疑问，但药房工作人员仍表示“遵医嘱”，最终导致患者一日服下42粒胶囊，因身体不适再次就医。事件暴露出诸多问题：比如，对于处方药，后续没有任何的审核程序吗？当患者对用量有疑问时，药房工作人员是否尽到核查职责？可以说，从处方审核到药品发放的各个流程都存在问题，“全流程失守”最终导致闹剧发生。
2粒变成21粒，如此严重的用量超标，可能带给患者难以估量的伤害。虽然涉事卫生中心表示，发现问题后，院方为大妈做了身体检查，检查结果基本正常了，但这仍难以平息患者的忧虑。医疗行业每一个环节都与患者的健康、生命安全息息相关，绝对不能粗心大意，否则看起来“小小的失误”却可能给患者带来“极大的代价”。这决定了医疗机制应更加健全、流程应更加完善、监督要更加有力，如此，才能更好地为患者的健康与生命保驾护航。
对于此事，相比追责本身，更值得关注的是，如何避免类似事件再次发生？首先，面对明显异常的“用药医嘱”，应通过技术手段及时发出“异常提醒”，强制医生进行二次确认，为用药安全加固防线；其次，流程要更加完善，药房工作人员理应具备专业知识，遇到明显异常的处方，也应主动核实，而不能“事不关己高高挂起”；最后，对各地医疗卫生部门来说，应将“剂量差错”纳入医疗质量考核体系，倒逼医院监督医生“严谨、认真、负责”。
医疗安全非小事，要靠一套逻辑严密、流程规范的制度来兜底。此事中，除了依法依规处理涉事人员、医院之外，更根本的是让每一道安全防线都真正运转起来，如此才是对患者健康、生命负责的态度，也才能更好地守护好医疗安全。
（光明网）